fiche d'adhésion 2013/2014

Fiche d'adhésion 2013/2014

Je souhaite devenir membre usager et pouvoir ainsi soutenir l'activité de l'association et participer aux rencontres.

J'adresse ma cotisation de 5€, pour l'année 2013/2014,

|__| par chèque (à l'ordre de « Choc section Sur mon cœur »)

|__| ou espèces.

Nom: ……………………………………………………………………………………

Prénom : ……………………………………………………………………………….

Date de naissance:        ………………………………………………………………….

Prénoms et dates de naissance de vos enfants:  

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………tél. : ..........................................................port. : ………………………………….

Email: ………………………………………………………………………………………

Fait à :…………………………………………..Le :        …………………………………….

Ces données sont strictement réservées au secrétariat de l’association.

Association Sur Mon Cœur

2 bis rue du 19 mars 1962

24750 Champcevinel